Расследование аварии USO: взрыв на НПЗ Барранкабермеха компания Ecopetrol 18 декабря 2005

Колумбия, Департамент Сантандер. На правом берегу реки Магдалена располагается город колумбийских нефтяников Барранкабермеха. На берегу реки располагается одноимённый, старейший и крупнейший в стране нефтеперерабатывающий завод. Завод Барранкабермеха принадлежит государственной компании Экопетроль и перерабатывает около 11 млн. т нефти в год. Тяжёлые остатки, получаемые на установках перевичной переработки нефти, направляются на комплекс переработки включающий усановку деасфальтизации по процессу Demeх. В качестве сольвента на установке данного типа применяется смесь пропана и бутана. В декабре 2005 года на этой части завода проводился один из первых больших капитальных ремонтов после увеличения межремонтного пробега. Для выполнения всего спектра работ были привлечены в том числе и подрядные организации из соседних стран, работники которых ранее не имели опыта работ на данном НПЗ. Здесь 18 декабря 2005 года на установке Demex вспыхнул пожар, в результате которого двое человек погибли и семеро получили ранения. В пятницу, 16 декабря, в 3:40 дня инженер в должности координатора ввода в эксплуатацию обнаружил каплю сольвента на крышке теплообменника, который применялся для охлаждения пропан-бутановой смеси, необходимой для процесса экстракции. Обнаружив каплю, координатор обратился за помощью к сотруднику из ремонтного персонала завода для устранения этой ситуации. Однако сотрудник заверил координатора, что сделать мало что возможно, так как крышка слегка наклонена, а её резьба находится полностью в корпусе теплообменника. Двумя днями позже, 18 декабря 2005 г., в 8:30 утра контролер ремонтных работ обнаружил постоянное подтекание из дренажного штуцера теплообменника и вызвал координатора пуска для определения дальнейших действий. Было решено нанести герметик, что взял на себя контролер. Далее он связался с руководителем ремонтного подрядчика для организации устранения дефекта. Вместе они осмотрели оборудование. Руководитель фирмы-исполнителя сказал контролеру, что устранит утечку в теплообменнике, подтянув заглушку, в связи с чем он направит запрос об открытии наряда допуска. Отдел эксплуатации выдал наряд-допуск без осмотра места проведения работ, без каких-либо проверок или определения рисков. Разрешение было подписано руководителем фирмы-исполнителя, который, в свою очередь, попросил подчиненного взять разводной ключ и сопроводить его до теплообменника, чтобы вместе с контролером затянуть крышку. Рабочий подрядчика дважды стукнул по штуцеру разводным ключом, от чего истечение экстракционной смеси сразу же увеличилась. Через несколько минут сотрудники отправились на обед. С 13:00 до 14:00 дня в тот же день другая подрядная компания проводила рентгенографию. Из-за радиационных работ была приостановлена вся деятельность на территории в радиусе 45 метров, включая неисправный теплообменник. Таким образом, доступ сотрудников в цех был возобновлен только в 2 часа дня. Для устранения течи путём затяжки крышки контролером был направлен другой, б