Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. HD

Вас вызывают в палату интенсивной терапии неврологического отделения к 39-летнему мужчине с клиникой ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии. Расположив датчик в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, на желудочковой поверхности некоронарной створки аортального клапана мы видим фиксированную своим основанием вегетацию больших размеров (1,2 х 2,5см!), свободный край которой в систолу располагается между створок, создавая препятствие кровотоку. Источник эмболии в артерию головного мозга становится очевидным. У больного инфекционный эндокардит, осложнившийся системной эмболией. В области комиссуры между правой и левой коронарными створками виден еще один участок, пораженный инфекционным процессом. Не исключено, что именно здесь располагалась вегетация, ставшая причиной инсульта. Важно помнить, что вегетации обычно располагаются в камере сердца, расположенной ниже по току крови, то есть при поражении аортального клапана, как в нашем случае, со стороны желудочка, а при поражении атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального) - с предсердной стороны клапана. Вегетации могут служить источниками эмболий в различные участки артериального русла. Наиболее часто это сосуды головного мозга, почек, селезенки, артерии конечностей. Вегетация может фрагментироваться, приводя к закупорке относительно небольшой артерии (как у нашего пациента - средней мозговой), или «оторваться» целиком, приводя к окклюзии крупного артериального ствола (например, внутренней сонной артерии). В последнем случае на ЭхоКГ мы увидим лишь регургитацию на пораженном клапане. При ИЭ деструкция структур клапана нарушает его запирательную функцию, но не стоит забывать, что в связи с изменениями створок может развиться и стеноз клапана. У нашего пациента развилась выраженная аортальная недостаточность, которая привела к объемной перегрузке и дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер ЛЖ 6,6 см!) При ИЭ правых камер, соответственно, вегетации попадают в артерии малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний. Не забываем, что эхокардиографические признаки заболевания являются БОЛЬШИМИ критериями диагностики клинического диагноза инфекционного эндокардита. Вспомним их. Таблица 11. Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Большие критерии I. Положительные результаты посева крови: А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: • S. viridans • S. bovis • Группы HACEK • S. aureus • Энтерококки. Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: • или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, • или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами/ II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. • вегетации • абсцесс фиброзного кольца • новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана. Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца